Il libro “L’errore umano” di James Reason rappresenta un punto di riferimento fondamentale per comprendere come e perché si verificano gli errori nei contesti lavorativi, soprattutto in quelli complessi come l’industria, l’aviazione o la sanità. L’autore, psicologo cognitivo, propone un approccio innovativo: invece di attribuire gli incidenti solo alla colpa individuale, invita a considerarli come il risultato dell’interazione tra persone, organizzazione e sistema.
Uno dei concetti chiave del libro è che l’errore umano è inevitabile. Gli esseri umani, per loro natura, possono distrarsi, dimenticare o prendere decisioni sbagliate. Per questo motivo, secondo Reason, non è realistico pensare di eliminare completamente gli errori; è invece necessario progettare sistemi che sappiano prevenirli, intercettarli e limitarne le conseguenze.
L’autore distingue diversi tipi di errore.
Da una parte ci sono gli errori attivi, che avvengono a livello operativo e hanno effetti immediati (ad esempio premere il pulsante sbagliato o dimenticare una procedura).
Dall’altra ci sono gli errori latenti, molto più pericolosi perché nascosti all’interno del sistema: decisioni organizzative sbagliate, carenze nella formazione, comunicazione inefficace o progettazione inadeguata delle attrezzature. Questi fattori possono rimanere invisibili per lungo tempo, fino a quando non contribuiscono a causare un incidente.
Per spiegare meglio questo meccanismo, Reason introduce il celebre modello del “formaggio svizzero”. In questo modello, ogni fetta rappresenta una barriera di sicurezza (procedure, controlli, formazione, tecnologie), mentre i “buchi” rappresentano le debolezze o i difetti di ciascuna barriera. Normalmente questi buchi non sono allineati e quindi impediscono il verificarsi di un incidente. Tuttavia, quando più falle si combinano e si allineano, si crea un passaggio che permette all’errore di attraversare tutte le difese, provocando l’evento dannoso.
Un altro aspetto importante riguarda il modo in cui si interpretano gli errori. Reason critica l’approccio tradizionale, detto “person approach”, che tende a colpevolizzare il singolo lavoratore. Propone invece il “system approach”, che analizza l’intero contesto in cui l’errore si è verificato. Questo approccio è più efficace perché permette di individuare le cause profonde e di prevenire il ripetersi degli incidenti.
Nel libro viene anche sottolineata l’importanza della “cultura della sicurezza”. Le organizzazioni devono creare un ambiente in cui gli errori possano essere segnalati senza paura di punizioni, favorendo così l’apprendimento e il miglioramento continuo. La comunicazione, la formazione e la collaborazione tra i diversi livelli aziendali sono elementi fondamentali per ridurre i rischi.
In conclusione, il messaggio centrale dell’opera è che la sicurezza non dipende solo dall’attenzione dei lavoratori, ma soprattutto dalla qualità del sistema in cui operano. Gli errori devono essere studiati non per attribuire colpe, ma per capire come migliorare l’organizzazione e rendere il lavoro più sicuro.
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